Жертвы богам пространства

В тот день, командир аэробуса Кудринский взял с собой в полет своих детей: сына Эльдара и дочь Яну. Дети устроились вместе с отцом на передних креслах – в это время самолет пилотировал капитан Данилов, Кудринский отдыхал, готовясь завершить вторую половину девятичасового перелёта.
Лайнер вышел из зоны Московского аэроузла с интенсивным движением, набрал заданный эшелон. Ярослав Кудринский наслаждался привычной обстановкой комфорта и доброжелательности, окружавшей командира на вверенном ему корабле. Приветливо улыбаясь, стюардессы предлагали все возможные варианты кухни аэрофлота. После плотного обеда, дети забросали отца вопросами, особенно усердствовал пятнадцатилетний Эльдар, которому нужно было знать об аэробусе всё. Но вскоре Ярослав пересел от детей в свободное кресло: надо пару часов отдохнуть, перед тем, как сесть на командирское сиденье.
Четыре часа прошли незаметно. Капитан Данилов уступил своё место Кудринскому, в правом кресле сидел второй пилот Пискарёв. Воздушный корабль уже прошёл над Новосибирском. Ярослав Кудринский имел налёт на аэробусе 310 девятьсот часов, и он в считанные минуты разобрался в текущей обстановке.
Через какое-то время командир корабля наблюдал через остекление кабины, как ночь начинает забирать в свои объятия землю. «Пусть и дети насладятся этой картинкой! Где ещё они увидят такое?» - подумал он.
Первой он пригласил в кабину Яну и посадил на своё сиденье: «Только не трогай никакие кнопки!» - сказал отец дочери. Но та и не помышляла даже притронуться пальцем к чему-либо: с немым изумлением она рассматривала бесчисленное множество светящихся приборов, стрелок, зелёных и красных лампочек.
Ярослав из-за спинки сиденья протянул руку и незначительно изменил задатчиком курса направление: самолет тут же накренился и встал на заданный курс. В данном случае автопилот выполнял «указание» курсовой системы.
На это девочка среагировала с присущей детям сообразительностью, она нажала на кнопку СПУ (самолётное переговорное устройство), единственную кнопку), которую ей показали, объяснив, что с её помощью можно разговаривать с папой, и спросила: «Он поворачивается? Поворачивается сам?»
Эти слова девочки, уже после трагедии, повергли в шок видавших виды, убелённых сединами экспертов, расследующих катастрофу. Этот её наивный вопрос тоненько прозвучал снова в тишине лаборатории по расшифровке объективных данных бортового самописца аэробуса, извлечённого из чёрного ящика. Казалось, что певучий голосок, записанный на проволочном носителе информации, ещё хранит тепло её детского тела.
Яна, скорее всего оробевшая от необычных впечатлений, недолго задержалась в кресле отца. На смену ей пришёл Эльдар, более живой и подвижный, к тому же не в первый раз сидевший на пилотском сиденье. (Начало цепочки событий! Яна, дочь командира, тоже присутствует здесь, в кабине, но она – овечка безвинная, сослужившая беспощадному Молоху хорошую службу: ровно на две минуты она отвлекла отца от ситуации в кабине!)
Автопилот был включен, самолёт словно висел среди безбрежного пространства земли и неба. Условия полёта просты, но из-за вечерней дымки, в отсутствие естественного горизонта положение аэробуса в воздухе можно определить только по приборам.
Как я сказал, Яна ещё находиться в кабине, когда Ярослав рассказывает сыну о том, что трогать кнопки и тумблеры управления нельзя, а за штурвал держаться можно (цепочка выстраивается). Отец повторяет вариант с установкой нового курса и самолёт, как огромная рыба, преодолевающая течение, натужно шевелит «плавниками» и с креном доворачивает на заданный угол. Пассажиры воспринимают неуклюжие движения фюзеляжа как результат воздействия воздушных потоков. Но среда вокруг – спокойна. Просто движения рулевых машинок автопилота нельзя назвать в достаточной мере плавными.
Время: 17:47.6 Голос командира по СПУ: «Не трогать переключатель автопилота!» И тут же Эльдар повторяет вопрос Яны: «Это ты, это ты повернул самолёт?»
Затем снова Эльдар: «Папа, я могу повернуть это?»
Кудринский: «Да, но если повернуть налево, то куда повернёт самолёт?»
(Цепочка резко удлиняется!)
В это время командира отвлекает дочка, она говорит ему, что пойдет в пассажирский салон, что она хочет спать, и ещё рассказывает о том, что она хочет увидеть в Гонконге. На это уходит какие-то две минуты. Но, какие! Как могут минуты, и даже секунды перевернуть жизнь и судьбы многих людей!
Человек, от которого зависят жизни доверенных ему людей, поворачивается лицом к приборной доске: его слегка повело в сторону – пол кабины под ногами сместился и поехал в сторону. Командир спокоен: его пилот контролирует ситуацию. Да, но ведь он включил автопилот, и второй пилот, не мог выключить его без указаний капитана! (Цепочка становится непомерно длинной!)
Командир видит, что указатель крена на авиагоризонте показывает предельное значение, горит красная лампочка: «Автопилот но каналу крена выключен!» (На самолёте А-310 нет звуковой сигнализации отключения автопилота; по крену и тангажу он может отключаться отдельно)
Это говорит о многом: произошло отключение рулевых машинок автопилота по крену. Но, первоначально, до того, как пол под ногами командира поехал в сторону, второй лётчик не увидел горевшей красной лампочки отключения автопилота по крену, ему показалось, что в районе полётов Новокузнецка, самолёт приступил к развороту в зону ожидания, и вместо того, чтобы немедленно вывести самолёт из крена, он секунды раздумывал. Он обратился к командиру по СПУ со словами: « Смотрите, он разворачивается в зону ожидания?»
С предельным креном, самолёт начинает опускать нос и входит в глубокую спираль. (Слишком длинна сложившаяся роковая цепочка: она явно задела дремавшего Молоха!)
Как в ужасном сне, командир пытается дотянуться до штурвала и не может достать его руками! Предельный крен самолёта, создавшийся за секунды, был полной неожиданностью для лётчиков. Стоящих членов экипажа в кабине, мгновенно бросает на пол. Командир сумел удержаться и буквально выдернул руками сына с сиденья. Напрягая все силы, он занимает пилотское кресло.
Ещё не поздно, ещё все можно исправить! Каким-то чудом, ценой невероятных усилий, командир выводит машину из крена, затем из пикирования. Но неожиданно, из-за резких эволюций, потерявший скорость самолёт, сваливается, на этот раз в «штопор».
Участь людей в этот миг была предрешена. И эта участь в данном случае, напрямую зависела от воли единственного человека на борту – командира, чьи обязательства перед Молохом (читай – лётными законами) забылись, и виной тому – каждодневная привычка.
Кабина самолёта – стала вторым домом пилота, и он совсем не мог предполагать, что ни его опыт, ни его самые тесные отношения с небом, не дают ему право на благодушие и успокоенность.
Привычка: до странности простое и понятное слово, но именно оно и порождает неосторожность и благодушие. Известный мыслитель как-то выразился так: «Всё изнашивается, даже горе». Наш профессиональный человеческий опыт – «изнашивается» привычкой и приходить в обветшалость, если его не обновлять каждодневно.
Как показывает практика, весьма часто трагедии происходят именно с людьми многоопытными и поверившими в свою безнаказанность.
Выводы:
1) Кудринский преступил лётные законы дважды. В первом случае: уступил своё место детям. Во втором: сам не сел на место второго лётчика, позволил себе отвлечься на две минуты.
2) Поражает слабая подготовка второго пилота. Он вовремя не убрал крен, продолжал спокойно наблюдать за происходящим. Даже если нет звуковой сигнализации отключения автопилота, даже при том, что он не видел загоревшейся красной лампочки отключения рулевых машинок, авиагоризонт показывал крен, и он обязан был немедленно среагировать на это! Ведь он видел, что Эльдар положил руки на штурвал и пытался вручную создать крен. При создании на штурвальной колонке определённых усилий в сторону крена автопилот отключался автоматически и второй пилот не мог об этом не знать! Увы, ни в одном информационном билютене о результатах катастрофы не обнародованы данные второго пилота о том, в результате чего он получил допуск на полёты на аэробусе, его налёт часов на нём.
3) Кудринский наверняка знал о слабой подготовке второго пилота, как он мог довериться ему? Роковая неосторожность!

Что ж, если жизни людей зависят напрямую от внутреннего состояния конкретного человека, может ему перед каждым вылетом, кроме врача, замеряющего пульс и давление, стоило бы пройти психолога, который бы каждый раз напоминал пилоту о том, что труд по выращиванию в себе древа осторожности каждодневен и требует кропотливого к себе отношения?
Именно эти вышеописанные «случайности», сложившиеся в роковую цепочку и заставляют подумать о том, как поставить на должную высоту психологический тренинг профессионалов-лётчиков и о необходимости потратиться на эти проблемы.
В следующей авиакатастрофе, не имеющей прецедентов по количеству человеческих жертв, мной будет описана вопиющая самоуспокоенность членов экипажа, пренебрежение элементарными правилами безопасности, которые знает любой начинающий лётчик. И кто нарушители? Убелённые сединами пилоты, авторитет которых сыграл с ними (и в том числе с безвинными пассажирами) злую шутку. А по принятой нами терминологии - сделал их жертвами, превратив в элемент статистики.
Ещё один вывод. Если психика человека столь не стабильное понятие и зависит от многих и многих причин, по которым наступают срывы, то может быть человеку побеспокоиться, и потратить деньги на технические средства, способные контролировать и упреждать неправомерные действия ответственных лиц?
Ну, например: если бы в униформе пилота был вживлён чип, который отмечал его присутствие (или отсутствие) в кресле пилота и записывал бы каждое его покидание рабочего места? Вероятнее всего, командиру не захотелось бы выйти, размять ноги, если отдых экипажа в полете в данное время не предусмотрен инструкцией по эксплуатации этого типа самолёта.
Современные лайнеры напичканы всевозможными речевыми информаторами, сообщающими пилотам об отказах техники, записывающей аппаратурой, регистрирующей параметры полёта, но сделано в этом направлении, совсем мало, и не на должном уровне. Например, если мелодичный женский голос сообщает вам через наушники об отказе, или пожаре двигателя, то вы еще десять раз должны убедиться в правильности информации. Так было и на «Конкорде», где сработала сигнализация пожара в двигателе, который не горел!
Контролирующей, дублирующей аппаратуры на современных самолётах недостаточно для полного обеспечения безопасности и здесь люди надеются на авось!
Если говорить о качестве связи пилотов с землёй, то она не выдерживает никакой критики, и, трагические ошибки пилотов из-за неправильно принятой команды или несвоевременной связи, просто ужасают! Самая большая в мире авиакатастрофа в Тенерифе поведает нам о том, что радиосвязь с руководителем полетов в наши космические времена находится на пещерном уровне.
Вместо того, чтобы иметь ясную, исчерпывающую информацию, поставленную землёй лайнеру (Современные технические средства позволяют записать команду, обработать компьютером, и передать через громкоговоритель в кабине пилотов перевод на родной язык лётчиков, с целью дублирования и исключения ошибок), экипажи зачастую слышат одни помехи, или долгое время не могут вклиниться в эфир, чтобы сообщить свои параметры полёта. Это позор нашего компьютерного времени!
А теперь вернёмся к тем жертвам, которые принесены Молоху за то, что кто-то неправильно понял команду с «вышки», кто-то вообще её не расслышал.
Поплатились в общей сложности 583 человека!

 

САМАЯ КРУПНАЯ КАТАСТРОФА В ИСТОРИИ АВИАЦИИ

Вы можете себе представить, что чувствует человек, отправляясь в отдых на острова к тёплому морю. В предвкушении безмятежных дней под ласковым солнцем очень разные люди из Лос-Анжелеса и Амстердама, 27 марта 1977 года оказались в одной точке земного шара – на острове Тенерифе, а точнее – в аэропорту Лос-Родеос. Нидерландская авиакомпания KLM и американская «Пан-Американ» предоставили пассажирам свои Боинги-747, и постарались, чтобы полёт для них прошёл как можно комфортнее. Кстати, авиалайнер «Пан – Американ» был первым Боингом-747, совершившим коммерческий рейс из Нью-Йорка в Лондон 21 января 1970 года.
Несмотря на хорошие условия полёта, обильную трапезу и прекрасное вино, предоставленное старейшими авиационными компаниями своим клиентам, экипажи воздушных судов не могли подарить путешественникам радость от приземления. Ещё в воздухе стюардессы этих рейсов сообщили пассажирам, что посадка в Лас-Пальмас по техническим причинам аэропорта невозможна, и они произведут посадку в Лос-Родеос. А это было чревато задержкой и долгим пребыванием на промежуточном аэродроме.
Пассажиры не могли знать, что в этот день в крупнейшем аэропорту Канарских островов Лас-Пальмас был совершён террористический акт. Террористы «Движения за независимость и автономию Канарских островов» взорвали в зале ожидания аэропорта бомбу. Акт не повлёк за собой жертв (несколько человек были легко ранены осколками стекла), но администрация аэропорта приняла решение закрыть терминал, опасаясь повторных терактов.
Единственным аэродромом, подходящим для приема крупных самолётов, стал Лос-Родеос. Американский и нидерландский рейсы – были не единственные, кто вынужден был садиться не по назначению и стоянки запасного аэропорта не рассчитанные на такое количество техники, были буквально забиты. Некоторые самолёты стояли даже на рулёжных дорожках.
Боинг-747 авиакомпании KLM (рейс 4805) находился ближе остальных самолётов к порогу взлётно-посадочной полосы 12. За ним стояли Боинг-737, Боинг-727, ДС-8. Боинг-747 «Пан-Американ» рейса1736 занимал последнюю позицию.
После четырёх часового перерыва аэропорт Лас Пальмас начал принимать рейсы. В этот момент экипажи кораблей на стоянке в Лос-Родеос были поставлены в сложное положение. По существующему жёсткому правилу трудового кодекса авиации, продолжительность рабочего времени пилотов не должна превышать установленные нормы. Авиакомпания KLM, неукоснительно придерживаясь закона, во время радиосвязи со своим капитаном Ван Зантеном, отдала приказ экипажу осуществить вылет до 19.00. по местному времени или, в противном случае, дожидаться утра.
Ни одна уважающая себя авиакомпания не понесёт груз ответственности, нарушая правила, даже если это влечёт за собой дополнительные расходы на питание и проживание пассажиров в отеле. Это прекрасно знают пилоты, поэтому вступать с руководством в дискуссию Якоб Ван Зентен не стал: объяснять то, что отели не могли вместить пассажиров со всех бортов на стоянке – бесполезно. Кроме того, у капитана были кое какие дела в Лас- Пальмас, и это напрочь опрокидывало его планы, ломало завершение рейса и спокойного отдыха. К счастью, (в данном случае – к несчастью!) «стартовое» время не успело закончиться: пришло известие о возобновлении работы основного аэропорта. Чтобы не заправляться в Лас-Пальмас (тем самым наверстать упущенное!), капитан вызвал топливозаправщик, но хорошие новости пришли в тот момент, когда топливо уже перекачивалось в баки самолёта.
Огромная машина-цистерна стояла возле Боинга, перекрывая остальным самолётам доступ к полосе, а в это время капитан рейса 1736 авиакомпании «Пан-Американ» Виктор Граббс в кабине своего самолёта негодовал по поводу действий коллеги, так некстати решившего заправить свою машину: «Чёрт его знает, этого амстердамца! Тут лететь двадцать минут, он собрался таскать с собой десятки тонн керосина?»
Граббс только что запросил разрешение на запуск и его попросили подождать.
(Мог ли капитан знать, что эти лишние тонны керосина понадобились Молоху, чтобы жертвенный костёр стал могучим!)
Меж тем погода на высоте семьсот метров над уровнем моря, где между двух гор расположился аэродром, стала портиться: к взлётной полосе поползли рваные клочья тумана.
Амстердамский борт заправился и запускался первым, поспешно сосчитав пассажиров: все оказались на своих местах, за исключением одной девушки, пожелавший добираться в Лас-Пальмас другими способами. (Некоторые жертвы, благодаря природной интуиции, способны улизнуть из крепких объятий божества!)
Командир Боинга «Пан-Американ» почти сразу же получил указания рулить вслед за «амстердамцем» по взлётной полосе и свернуть на рулёжную дорожку С3, после чего двигаться по магистральной (главной) рулёжной дорожке к началу ВПП и занять предварительный старт. Исполнительный старт расположен на самой полосе и его первым займёт Боинг KLM, развернувшись на взлётной полосе на 180 градусов. На узкой полосе выполнение такого манёвра для тяжёлого лайнера с большим радиусом разворота всегда проблематично, а на момент занятия исходного положения для взлёта, капитан Ван Зантен констатировал уменьшение видимости до трёхсот метров. Тем не менее, он аккуратно развернул свою машину, перевёл двигатели на малый газ и доложил о готовности к взлёту.
Виктор Граббс в это время на своей машине следует по взлетной полосе, отыскивая слева (со стороны, где сидит командир) среди тумана рулёжку, обозначенную как «С3», чтобы освободить полосу для взлёта «амстердамца».
Читатель, мы с тобой, вместе с капитаном Граббсом, продвигаемся к первому звену роковой цепочки!
«Американец», чтобы лучше рассмотреть маркировку рулёжек, двигался ближе к левому краю полосы, но, С3 располагалась по отношению к ВПП под углом 135 градусов и предназначалась для освобождения ВПП с противоположным курсом. Строго говоря, для разворота Боингу надо было двигаться ближе к правому краю, чтобы вписаться в тупой угол и выполнить левый разворот назад. Логичнее было бы, если бы диспетчер сразу направил «американца» по рулёжке С4, где нужно было свернуть всего на 45 градусов, и, перестраховываясь, передавал на борт KLM сведения о том, что взлётная полоса занята, и что взлёт они могут производить только по его команде. Ни того не другого не случилось.
Экипаж «Пан Американ» прошёл мимо рулёжки С3, решив освобождать ВПП по С4, которая находилась гораздо дальше.
В это время видимость упала до ста метров и борту «Пан Американ» пришлось двигаться медленно, чтобы не пропустить начало разворота. Огни, маркирующие границы взлётной полосы и начало рулёжек не работали!
При всей сложности движения, оставалась единственная спасительная ниточка: это связь. Связь делает экипажи зрячими и в тумане, точная и своевременная информация с вышки – единственное, что может облегчить задачу экипажам в этих условиях.
Но не в этот день! Это был день Молоха, и люди, словно повинуясь тяжелейшему наваждению, поступают словно дети, не ведающие страха!
В то время как Боинг «Пан Американ» оставил позади дорожку С3 (Не сообщив на «вышку» о том, что продолжают движение к четвёртой рулёжке! – Второе звено в цепи!), Боинг KLM уже был готов к взлёту. Второй пилот KLM сообщил диспетчеру о готовности и запросил разрешения на взлёт.
Доложить о готовности к взлёту пилот мог, но он категорически не имел права запрашивать «добро» на взлёт! (Третье звено!)
По авиационным законам, экипажи должны пройти все ступени: вначале предварительный старт – где воздушные суда получают условия выхода на заданный курс после взлёта. И только исполнительный старт, (после полученных условий выхода!), даёт право запрашивать разрешение на взлёт. При этом лётчик должен убедиться в том, что полоса перед ним свободна. Таких возможностей у амстердамцев было предостаточно! Они могли вызвать «Пан-Американ» по радиостанции и поинтересоваться об их местонахождении. Но! Ван Зантен спешил! (Отдельно, к его фигуре и личностным качествам, похоронившим 583 человека мы ещё вернёмся)
Якоб ван Зантен слишком спешил: он легко перескочил важную переходную ступеньку между двумя стартами, так как развернулся на полосе, а предварительный старт определён по месту на рулёжной дорожке, т.е. перед тем, как занять полосу. Эта ступенька оказалась роковой для него и его пассажиров.
Хочется крикнуть этим ребятам, участвующим в смертельном шоу по сценарию Молоха: «Подождите! Всё ещё можно исправить!» Это может исправить руководитель полетов, регулярно допрашивая второе судно, двигающееся навстречу занявшему позицию для взлёта «амстердамцу», это может сделать и «американец» Виктор Граббс, озвучив в эфир своё место на полосе.
Но всё, казалось, подчинено закону нагромождения ошибок, закону случайностей и неотвратимостей.
Диспетчер башни управления движением говорит с сильным испанским акцентом, и это не самое главное: в его командах и действиях не видно энергетики управленца, обеспокоенного сложными условиями на подведомственной ему территории. Он чувствует себя легко и спокойно, позволяя себе вставлять в радиообмен фразы, не соответствующие типовым стандартам. (Ниже будет приведён полный радиообмен перед трагедией). Пилоты обоих Боингов, выходя в эфир, перебивают друг друга.
Наступает момент, когда время начинает отсчитывать секунды и их доли.

Итак: пилот KLM запрашивает взлёт не получив условий выхода из зоны аэродрома, не убедившись в том, что второй Боинг освободил полосу, и делает это под контролем Ван Зантена, пропустившего через себя эти две вопиющие неосторожности. Нет никакой реакции и со стороны бортинженера, прослушивающего через свои наушники всю радиосвязь.
17:05:53 диспетчер отвечает на запрос о взлёте пилота KLM: «KLM 4805, вам разрешено на привод Р, набирайте и выдерживайте эшелон девяносто. После взлёта правый разворот, курс ноль сорок до захвата радиала три три пять ВОР ЛАС_Пальмас».
Третья неосторожность! Диспетчер был просто обязан среагировать на несвоевременно запрошенный взлёт, и он должен был ответить по сути, категорично: «KLM 4805. Взлёт запрещаю! Примите условия выхода.» После озвученных условий выхода, не лишнее было повториться: «Взлёт по моей команде!»
Увы, «амстердамец» принял условия выхода, как добро на взлёт. Второй пилот повторил инструкцию для диспетчера, что подтверждало руководителю правильность принятой информации, невнятно добавив в конце: «Мы на взлёте».
Диспетчер во второй раз не проявляет ни твердости, ни профессионализма, ни осторожности. Приняв ответ KLM как подтверждение готовности к взлёту он бросает в эфир роковое «О.К.». Но вот он, наконец, добавляет то, что положено: «Будьте готовы, я вас вызову» и в этот же момент экипаж «Пан Американ» сообщает диспетчеру о том, что они ещё не покинули полосу.
Этого, казалось, было вполне достаточно, это было криком среди тишины для экипажа KLM: «Остановитесь, не давайте взлётный режим двигателям, уберите РУДы (рукоятка управления двигателем) назад, «амстердамец» всё ещё на полосе!»
И диспетчер, и Виктор Граббс, предупредивший, как он считал не только «вышку», но и KLM готовый к взлёту, что он не покинул полосу, нажали на кнопки радиостанций почти одновременно, сообщения наложились одно на другое, и в кабине Ван Зантена, в наушниках экипажа раздался только писк. За тремя неосторожностями последовала роковая случайность, но и это ещё не всё. Ещё не поздно остановить разбег тяжелой машины!
Когда ван Зантен сосредоточился на взлёте, стараясь выдержать направление на разбеге, диспетчер скомандовал «Пан-Американ» сообщить ему, когда взлётная полоса будет свободна.
Услышав эту фразу, бортинженер KLM по самолётному переговорному устройству пытался обратить внимание экипажа на то, что «американец» на полосе. Но он «не достучался»! Все слишком были заняты взлётом, а его попытка оказалась вялой, не категоричной.
До столкновения оставалось 14 секунд.
Досчитайте и Вы, читатель до четырнадцати и представьте себе, как две громадины, напичканные пассажирами, стремительно двигаются навстречу друг другу в тумане. Расшифровка радиообмена и последние слова пилотов перед столкновением – перед вами. Развитие катастрофической ситуации занимает каких-то 30 секунд! Комиссия по расследованию выделяет из этих секунд даже десятые доли (доли секунд идут после точки).

17:06:20.08 - диспетчер капитану KLM: «Будьте готовы к взлёту, я вас вызову»
17:06:20.3 - PanAm диспетчеру: « Мы всё ещё следуем по полосе, Клиппер1736» (позывной PanAm)
Два этих сообщения накладываются одно на другое и слышны в кабине KLM как шум.
17:06:25.6 - диспетчер: «Вас понял, 1736, доложите освобождение полосы!»
17:06:29.6 - PanAm: «ОК, доложим освобождение»
- диспетчер: «Спасибо»
- PanAM (капитан): «Давайте-ка уходить отсюда к чёрту» (со взлётной полосы)
- PanAm (2-й пилот): «Да, что-то он нервничает»
- PanAm (бортинженер): «Да, после того как продержал нас полчаса, а сейчас торопит».
17:06:32.43 - KLM (бортинженер): «Они ещё не ушли?» (Со взлётной полосы)
17:06:34.1 - KLM (капитан): «Что ты сказал?»
17:06:34.7 - KLM (бортинженер): «Он уже покинул полосу, этот «Пан-Американ»?»
17:06:35.7 - KLM (капитан): «О да!» (Раздражённо.)
17:06:40.0 - Капитан «Пан Американ» видит перед собой огни Боинга KLM. Примерное расстояние – около семисот метров.
17:06:41 - PanAm (капитан, кричит) «Он приближается! Смотри! Этот сукин сын взлетает! Уходим! Уходим!»
17:06:44 - KLM отрывает от полосы переднюю стойку шасси, видит перед собой Боинг, пытается «подорвать» свою машину, чтобы перескочить препятствие.
17:06:47.44 - KLM ( кричит капитан, без слов) Крик жертвы преступной неосторожности - это последняя запись, которую сделал бортовой магнитный самописец нидерландского Боинга.
17:06:50.0 - Столкновение.

Всего лишь тридцать секунд длится трагедия, и даже те доли секунды, которые записала контрольная аппаратура в несгораемых ящиках, имеют для нас важное значение. Ведь этим мгновениям предшествовала череда ошибочных действий опытных людей, их настроение, физическая и психологическая составляющая в момент принятия решений, стоивших им жизни.
Капитан Граббс, командир «Пан Американ», обнаружив в тумане огни приближающегося «амстердамца», немедленно дал двигателям максимальный режим и попытался уйти влево с взлётно-посадочной полосы. По расчетам следственной комиссии, для благополучного исхода ему не хватило десяти секунд.
Капитан ван Зантен, командир KLM, увидев двигающийся навстречу Боинг, потянул штурвал на себя, пытаясь оторвать машину от земли. В результате вынужденной резкой эволюции лайнер ударился хвостом о землю и двадцать метров волочил его по бетонке. Тем не менее, ван Зантену удалось взлететь, но высота и скорость были недостаточными (вспомните, что в самолёт перед вылетом закачали топливо, и это тоже сыграло свою роковую роль)
KLM своими стойками шасси буквально вскрыл фюзеляж «PanAm», как стальной нож вскрывает консервную банку, образовав гигантскую дыру. Весь салон первого класса на втором этаже Боинга «Пан Американ» разрушился, хвостовая часть отвалилась. Нос «Пан Американ» воткнулся в край ВПП, и оставшиеся в живых спрыгивали вниз на траву через разломы корпуса. С левого борта всё ещё работали двигатели, возник пожар, и раздавались взрывы.
При ударе основные стойки шасси борта KLM были срезаны. Воздушное судно упало обратно на ВПП, пролетев примерно 150 метров. Ещё триста метров, Боинг, заправленный перед вылетом десятками тонн керосина, нёсся навстречу своей гибели. Место, где самолёт завалился вправо, повернувшись по часовой стрелке на 90 градусов, мгновенно было охвачено пламенем.
И только диспетчер на вышке находился в полном неведении о происходящем на аэродроме. Он продолжал вызывать оба борта, пока с пролетавшего над терминалом самолёта не доложили: «У вас сильное пламя на взлётной полосе!»
Пришло время Молоха собирать свою обильную жатву...
Все 234 пассажира и 14 членов экипажа в Боинге компании KLM погибли. (Живой осталась женщина, не севшая на рейс, принявшая решение добираться в пункт назначения самостоятельно: она в буквальном смысле избежала жертвенного костра Молоха.)
На борту «Пан Американ» среди шестидесяти одного спасшегося оказались капитан, второй пилот и бортинженер – кабина самолёта мало пострадала. 326 пассажиров и девять членов экипажа погибли при столкновении и в огне.
Пятьдесят восемь пассажиров Боинга, когда-то впервые пересёкшего Атлантику, теперь всю жизнь будут вспоминать своё чудесное спасение и будут ли они в дальнейшем летать на самолётах – мы не знаем. А вот три оставшихся в живых пилота – те наверняка будут размышлять о том, почему они не свернули в третью рулёжку, и почему не сумели донести информацию в эфир о треклятой четвёртой дорожке, до которой так и не добрались.
Что ж, время подводить печальные итоги уроков Молоха!
Более семидесяти специалистов из Испании, Нидерландов, США, включая представителей обеих авиакомпаний, занимались расследованием этого инцидента.
Читатель! Компетентная комиссия пришла к неутешительным для тебя, как потенциального пассажира (читай – потенциальной жертвы!) выводам. Виноват во всём пресловутый «человеческий фактор»! А так как основной виновник Якоб ван Зантен погиб, то, по большому счёту, спросить особо не с кого!
Вот какие причины трагедии представили человеческому сообществу эксперты:
1) Капитан Боинга авиакомпании KLM неправильно понял команду диспетчера и не прервал взлёт в момент доклада «Пан Американ» о том, что их самолёт находится на взлётно-посадочной полосе.
2) На вопрос бортинженера, покинул ли полосу «Pan Am», капитан ответил утвердительно. (Комментарий автора. Вместо того, чтобы через эфир уточнить положение второго Боинга, ван Зантен построил в уме некую временную схему: до третьей рулёжки совсем недалеко, и, конечно же, «американец» давно уже срулил!)
3) Помехи в радиосообщениях, постоянные накладки выходов в эфир двух бортов стали одной из основных (!!!) причин трагедии.
(Комментарий автора: желание пилота выйти в эфир во время движения в тумане вполне естественно! И он не может знать, нажимает ли его оппонент на кнопку радиостанции, когда он сам выходит в эфир.
Читатель! К какой ясной и простой мысли подошли мы с вами! Крайне несовершенна радиосвязь на воздушных судах во времена покорения скорости звука. Где же здесь человеческий фактор? Здесь виновата сложившаяся система, виновато сообщество, жалеющее деньги на хорошую связь, а значит, в какой-то мере и те эксперты, которые закрывают глаза на отсталую систему связи. Ниже, я беру на себя смелость развеять миф о «человеческом факторе», на который сваливают вину в самых ужасных катастрофах).
4) Пилот KLM и диспетчер контрольной вышки Тенерифе использовали нестандартные фразы. (О.К. и т.д.)
5) Экипаж Боинга «Пан Американ» ошибся в тумане и проехал указанную диспетчером рулёжную дорожку С3. ( Комм. Автора. Ошибиться в тумане мог любой – это ещё не повод для развития трагедий. Своевременно поставленная информация ставит всё на свои места!)
Читатель! Вот какую цену 583 жизням выставляет авторитетная комиссия трёх индустриальных держав! Ошибки, о которых любой пилот- профессионал скажет, что они имеют уровень школьных ошибок, где дважды три не пять, а всё-таки шесть. Что же это временное помутнение рассудка, или череда роковых случайностей? Скорее всего, не то, не другое. За всем этим кроется система, которую создает человек, сам ее регулирует и сам ей управляет.
Вот почему так неумолимо божество – оно исправляет вечное недомыслие, вечный человеческий «хвостизм».
Попробуем объясниться.
Прежде чем развенчать полюбившийся комиссиям по расследованию авиакатастроф «человеческий фактор», попробуем взглянуть в этой плоскости на наших фигурантов.
Якоб Ван Зантен – виновник №1 в скорбном списке жертв – опытнейший пилот первого класса, налетавший тысячи часов в воздухе. В течение 6 месяцев до трагических событий он занимался тренировкой новых пилотов на полётном симуляторе (тренажёре). Каждому лётчику известно, что выполнение полёта на тренажёре-имитаторе отличается от действительного полёта, как небо от земли.
Ван Зантен, приступая к полётам после длительного перерыва, должен был получить контрольно-тренировочные полёты, что для компании чревато дополнительными расходами. Лётчик любого класса и опыта должен «восстановиться» - этот закон неумолим и выписан на скрижалях истории авиации кровью многих лётчиков.
Почему же крупнейшая европейская авиакомпания KLM не попала в списки виновников трагедии? Вопрос можно считать оставленным без ответа, но эксперты из Нидерландов, что проводили расследование, были тесно связаны с процветающей авиафирмой и, так, или иначе, лоббировали ее интересы.
Версия о недостаточной подготовке капитана KLM в английском языке. Да, не всем в равной мере даётся иностранный язык, а многим из нас - нелегко. Вы скажите: вот он, «человеческий фактор»! А я вам отвечу: вы ошибаетесь! И здесь налицо фактор «системный», а систему выстраивают тысячи умов, способных избежать порочности. Проще говоря, человеку тяжело потратить «лишние» деньги. Но он всё равно впоследствии тратит их, вначале заплатив человеческими жизнями за недомыслие.
О чём я? Всё очень просто. В кабине самолёта команда диспетчера должна записываться, переводиться и передаваться через речевой информатор или громкую связь столько раз, сколько вам нужно. (Чтобы лётчик мог по своему желанию прослушать команду повторно!) Это сделать сегодня несложно, но для этого нужны деньги! Оказывается человеку проще заплатить жизнями. Очищенный от помех перевод стереотипных фраз может осуществлять бортовой компьютер, как на самолёте, так и у диспетчера.
Вывод: человеческое сообщество может и должно в авиации повсеместно исключать саму возможность ошибаться кому-то или проявлять неосторожность. Всё это, должно быть заложено в конструкции лайнера и наземных систем обслуживания полётов.
Выходит Ван Зантен не такой уж и виновник, как представлен? Ну а как же его спешка, его невыносимая авторитарность средь экипажа, из-за чего попытки бортинженера вернуть капитана в «режим осторожности» не увенчались успехом?
В спешке ван Зантена проcматривается тяжесть «системы», которая всегда «над человеком»: он не мог превысить разрешённую продолжительность рабочего дня, к тому же резкое ухудшение погоды могло воспрепятствовать вылету – и, всё это сводилось к финансовым потерям для авиакомпании, и следовательно, снижение имиджа капитана.
Ван Зантен спешил, и эту его спешку, невнимательность и потерю осторожности не смогли выявить и присечь самолётные средства объективного контроля, которые не должны зависеть от лётчика, а значит и от человеческого фактора. (Заглянем в будущее. Например: компьютер, проанализировав радиообмен, блокирует возможность взлёта, а речевой информатор по громкой связи в кабине сообщает экипажу о том, что полоса занята).

ИТАК. ЭТА ТЕМА ОСТАЁТСЯ ОТКРЫТОЙ ДЛЯ КОНСТРУКТОРОВ АВИАТЕХНИКИ И МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ИКАО, ВЫРАБАТЫВАЮЩЕЙ СТАНДАРТЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА ВОЗДУШНЫХ ЛИНИЯХ. (ЭТА ТЕМА МОЖЕТ СТАТЬ ОТКРЫТОЙ И ДЛЯ ПАССАЖИРОВ, ОБЯЗАННЫХ АКТИВНО ПРЕДЪЯВЛЯТЬ ПОВЫШЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРЕВОЗЧИКАМ)

К сожалению, я не видел на улицах пикетов родственников жертв, выступающих с протестами против недобросовестных производителей авиатехники и фирм-перевозчиков, жалеющих денег на безопасность полётов.
Что касается беспрекословного авторитета Ван Зантена, помешавшему его помощникам вмешаться в принятие решения на взлёт: психологический климат в экипаже, как и технологию принятия решений экипажами, должна формировать и контролировать авиакомпания, занятая перевозкой пассажиров. Эта работа кропотливая и требует подбора высококлассных пилотов-инспекторов, психологов, а значит, опять же – немалых расходов.
Международная организация гражданской авиации изменила процедуру принятия решения (включив в неё взаимное согласие членов экипажа отвечающих за пилотирование) только после этой ужасающей катастрофы, хотя многие страны мира давно пользовались этой схемой. Это касается и использования при радиообмене только стандартных фраз, включая повтор ключевых пунктов поступивших команд.
Но, как независимые эксперты, сделаем главный вывод, к которому мы пришли с вами вместе:
В самой большой авиакатострофе в мире по количеству жертв, более всего поражает несовершенство существующей радиосвязи воздушных судов в наш продвинутый компьютерный век! Это проблема из проблем летающих экипажей, и самое главное – не похоже, что её собирается кто-то решать!
Наверное, в память о невинно загубленных душах, мечтавших об отдыхе у моря, на острове Тенерифе построен второй аэропорт – Рейна-София. Он расположился в южной части острова, и отличается от Лос-Родеоса более предсказуемыми погодными условиями.
Памятника же человеческому недомыслию не поставлено ещё ни в одной части суши Земли. Автомобилисты догадались выставлять возле постов ГАИ в назидание лихачам разбитые автомобили. Может быть, найдут себе места в аэропортах на пьедестале сгоревшие лайнеры? Но тогда желающих сесть в мягкие комфортабельные кресла творений ума и рук человеческих окажется на порядок меньше.

УБИЙСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОСТОРОЖНОСТИ, или
ЧЕМ ПИСАНЫ ЗАКОНЫ ВОЗДУШНОГО КОДЕКСА

Катастрофа рейса Пулково-612 22 августа 2006 года под Донецком – ещё одно ярчайшее подтверждение тому, что лётные законы писаны кровью. Нам важно понять те механизмы, те причины, заставляющие профессионалов с многими тысячами часов налёта в воздухе нарушать существующие правила. Сотни жизней - дорогая дань Богам пространства и времени за человеческое недомыслие, проявленное единственным человеком, отвечающим за безопасность пассажиров – командиром корабля.
Конечно, недомыслие может иметь и коллективный характер. В таких цепочках, всегда трудно найти конкретное ответственное лицо. (Самый характерный пример – катастрофа «Конкорда» в аэропорте имени де Голля.)
Авиакатастрофа 12 августа 1985 года Боинга-747 компании «Japan Airlines» в 100 км от Токио – вторая по количеству жертв (после трагедии на острове Тенерифе) за всю историю авиации и крупнейшая катастрофа одного самолёта в воздухе – несёт в себе недоработки многих лиц инженерного состава. Сам этот случай может быть антиподом того, что произошло в Донецке (где решение зависело только от одного человека), поэтому стоит остановиться на нём подробнее.
Да, классификация этих двух трагедий лежит на разных полках. В случае с японским Боингом – отказ техники, но объединяет эти происшествия одно – преступная человеческая халатность, неосторожность, в последнем инциденте – проявленная в ходе проводимых работ на авиационной технике.
В катастрофе под Токио погибло 505 пассажиров и 15 членов экипажа. Интересно, что каким-то чудо удалось выжить четверым женщинам. Одна из них – 24 летняя Хироко Ёсидзаки, сотрудница авиакомпании. Уцелели женщина 34 лет и её восьмилетняя дочь Микико, а так же 12-летняя Кейко Каваками, которую сняли с дерева в месте падения самолёта.
Боинг взлетел из международного аэропорта Токио, следуя в Осаку. Во время набора высоты, на двенадцатой минуте у самолёта разрушился киль. Воздушное судно стало неуправляемым и начало терять высоту. До последнего момента экипаж пытался контролировать полёт, меняя тягу двигателей.
Ну, а теперь предистория этой трагедии. В1978 году погибший самолёт задел хвостовой частью взлётно-посадочную полосу, в результате чего была повреждена переборка, отделяющая салон лайнера от негерметичной хвостовой части самолёта, давление в которой гораздо ниже, чем в салоне.
Инженеры фирмы «Боинг» провели ремонт, кое-где упростив себе задачу, нарушив инструкции, в результате чего, в конструкции, подверженной в полётах разнопеременным нагрузкам, стали развиваться усталостные дефекты. В переборке, в процессе эксплуатации самолета, появлялись трещины в металле.
В роковом полёте, ослабленная переборка не выдержала давления и разрушилась. При этом она перебила трубопроводы гидравлических систем. Воздух с высоким давлением из салона вырвался в область киля, не рассчитанного на такую нагрузку. Большую часть киля оторвало и повредило горизонтальное оперение. Самолет стал не управляемым.
Финал этой истории тот, ради которого я взялся пересказать эти события, как прелюдию к Донецкой трагедии, а именно: авиакомпания «Japan Airlines» приняла на себя ответственность за катастрофу, так как должным образом не проверила отремонтированный самолёт. Президент авиакомпании подал в отставку, один из инженеров авиакомпании покончил жизнь самоубийством.
Да, японцам, в чувстве ответственности за свои дела не откажешь!
Причиной катастрофы рейса Пулково – 612, как нам сообщают самые различные источники информации, стала «ошибка пилотов в технике пилотирования», а если подробнее: «вывод самолёта при полёте в штурвальном режиме на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор». Ничего себе «ошибочка», стоившая сто семьдесят человеческих жизней! Может быть, пилот впервые сел за штурвал этого типа самолета?
Что же заставило опытного пилота, испытывать свою машину на предел возможностей, что заставило нарушить существующее положение по производству полетов и преодолевать грозовые облака сверху? Мы сейчас не можем задать эти вопросы пилоту и его ошибка в принятии решения при подходе к грозовой облачности и ошибки в технике пилотирования при полёте на закритических углах атаки – удобное объяснение для системы, которой необходимо уйти от ответственности и свалить вину на пресловутый человеческий фактор.
Системе, а в данном случае компании Пулковские авиалинии, чтобы восстановить справедливую ясность для родственников, похоронивших своих близких, необходимо ответить на следующие вопросы:
1) Несёт ли авиакомпания ответственность за лётную и теоретическую подготовку своих пилотов, за соблюдение ими руководящих документов и мер безопасности?
2) Соответствует ли нормативным расчётам по запасу топлива (с учётом аэронавигационного запаса на час полёта) перелёт Ту-154 из Санкт-Петербурга в Анапу и обратно без заправки топливом в Анапе? (Известно, что топливо в Анапе дороже. Где логика, должны мы спросить систему: разве дешевле хоронить людей и самолёты?)
3) Выплачивает ли авиакомпания премиальные своим пилотам за «экономию» топлива и, каков приоритет в оценке деятельности лётчиков? Кто из них лучший, тот, кто выдержал букву закона, и, развернув машину сел на запасной аэродром, в связи с невозможностью продолжать безопасный полёт, или тот, кто изловчился, проявил свои способности, прошёл через все преграды?

В этих трёх простых вопросах для авиакомпании я назвал основные причины трагедии под Донецком. Можно, конечно, обвинять авиадиспетчеров в том, что они не позволили экипажу отклониться на приличное расстояние, чтобы обойти грозовой фронт, но это, по меньшей мере, несерьёзно. В любом случае, принимает решение командир корабля, и самое правильное в данной ситуации – развернуть воздушное судно с посадкой на запасном аэродроме. В этом случае, авиакомпании с прибыли нужно заводить фонд для непредвиденных ситуаций. Дополнительное топливо стоит денег, да и разместить пассажиров на случай задержки в гостинице – тоже стоит денег. Может у авиакомпаний своя арифметика? Ну, например, получить денежки за самолёт по страховке и заодно рассчитаться с несносными родственниками, требующими возмещение за погибших?
Если я не прав, то почему подобные компании продолжают существовать, списывая свою несостоятельность на человеческий фактор?
У меня, как у лётчика, пролетавшего сорок лет (из них семнадцать в коммерческой авиации по международным трассам), нет и тени сомнений в виновности в катастрофе подобного толка организаторов процесса перевозок, у которых всегда стоит одна и самая главная проблема: выстроить полёты строго по законодательству, или словчить, обойти воздушный кодекс, положив деньги в карман.
Итак, экипаж, набрав высоту выше одиннадцати тысяч метров, предпринял попытку пройти над мощным кучево-дождевым облаком с грозовой деятельностью, конечно же, не от хорошей жизни, а просчитав все «за» и «против», понадеявшись на русское «авось». На высоте одиннадцать тысяч метров воздух разряжен, имеет меньшую плотность. Это сказывается и на работе двигателей и на подъёмной силе крыла, которая в мене плотной среде имеет меньшее значение. Самолёт вынужден лететь, приподняв нос – такое положение называется полётом на повышенном угле атаки, т.к. крыло тоже увеличивает свой угол относительно набегающего потока. Чем выше высота полёта, тем воздух более разряжен, увеличивается угол атаки крыла; он может приблизиться к критическому, а затем наступает срыв потока на крыле и самолёт делает «клевок», на некоторых типах самолётов, переходящий в штопор.
Ту-154 обладал свойством сваливаться в самый страшный вид штопора – плоский, для вывода из которого надо обладать опытом. Не имея хороших теоретических и практических навыков, вывести из этого штопора самолёт очень сложно.